طلب تصريح خروج من المنزل رقم ( #)
(زوجتي الحبيبة)
إنا زوجك الموقع أدناه، و اسمي هو -------------------------------------------
أرجو منكم موافقتكم الكريمة على طلب تصريح خروجي من المنزل في
يوم: ----------- الموافق --- / --- / ---- من الساعة ------ إلى الساعة ------
وذلك للأسباب التالية:-
1- ----------------------------------------------------------------------------
2- ----------------------------------------------------------------------------
3- ----------------------------------------------------------------------------
كما أتعهد لكم بصفتكم السلطة العليا بالمنزل بالعودة في الوقت المحدد حسب التصريح
متحملاً أية عقوبة تنص عليها لائحة العقوبات أدناه.
التوقيع ( الزوج ) --------------------------
خاص للاستعمال الرسمي ( الزوجة فقط )
بعد الإطلاع على طلب تصريح الخروج من المنزل والمقدم من زوجنا الحبيب
وبالنظر إلى مبررات الخروج أعلاه، وملف زوجنا الحبيب، ولائحة العقوبات أدناه
أمرنا نحن الزوجة ----------------------وبصفتنا السلطة الداخلية العليا للمنزل بالاتي ¦ بالموافقة على طلب تصريح الخروج من المنزل والمقدم من زوجنا الحبيب
¦ بعدم الموافقة على طلب تصريح الخروج للأسباب التالية:-
r لسريان تنفيذ البند رقم (#) من لائحة العقوبات أدناه
r لطلبنا منه الجلوس عند الأطفال عند خروجنا من المنزل
r نظراً لتجاوزه الحد الأعلى من التصاريح
r لمخالفته لأوامرنا
r مزاجنا هذا اليوم ليس مؤهل للسماح بخروج زوجنا
r لأناقته الزائدة عن اللزوم عند الخروج
التوقيع ( الزوجة ) : ----------------------- التاريخ --- / --- / ------ هـ
لائحة العقوبات
بند 1 – نوم انفرادي وبدون عشاء ولمدة ( #) يوم
بند 5 – قطع المصروف اليومي ولمدة (# ) يوم
بند 2 – حرمان من الحقوق الزوجية ولمدة (# ) يوم
بند 6 – منع المكالمات الهاتفية في المنزل ولمدة (# ) يوم
بند 3 – العبوس صباحاً والتكشير مساءً ولمدة (# ) يوم
بند 7 – سحب الجوال ولمدة ( #) يوم
بند 4- توصيل الأطفال من وإلى المدرسة ولمدة(# ) يوم
بند 8 – زيارة أم الزوجة يومياً ولمدة ( ) يوم
بند 9 – المنع من مشاهدة القنوات الفضائية ويلزم مشاهدة القناة الارضيه لمدة(#)يوم
ياترى رح توصل فينا المواصيل
لهالدرجه !!!!
36_1_21[1].*
12/01/07
نموذج من طلب تصريح للمتزوجين 
النمط الخطي
